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《出生医学证明》换发申请表 原证编号 新生儿姓名 新生儿性别 姓 名 新生儿母亲 有效身份证件类型 有效身份证件号码 申请换发原因 原证正、副页交回情况 正页□ 正页和副页□ 领证人需提供和提交的证明材料 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人的有效身份证件原件及复印件（ ） 5.其他 与新生儿 领 姓名 关系 证 有效身份证件类别 人 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴在换发登记表背面。 《出生医学证明》补发申请表 原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 新生儿性别 姓 名 新生儿母亲 有效身份证件类型 有效身份证件号码 办理户口登记状况 □ 已办理户口登记 □ 未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人有效身份证件原件及复印件（ ） 5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（ ） 6.其他 与新生儿 姓名 领 关系 证 有效身份证件类别 人 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注： 补发《出生医学证明》存根及相关材料粘贴在换发登记表背面 非助产技术机构出生新生儿《出生医学证明》 办理申请表 姓 名 性 别 民 族 出生日期 出生机构 父亲姓名 有效身份证号 母亲姓名 有效身份证号 1. 申领人书面申请 2. 新生儿父母双方亲笔签字的“亲子关系声明” 3. 父母有效身份证件或监护人证明（原件及复印件） 4. 接产人员身份证明复印件 5. 接产人员出具的接生证明 6. 新生儿父母双方户口所在地居民