贞脚
贞脚
农村最低生活保障申请审批表
户主
性别
号
户主照片
(一寸免冠)
低保证号
民族
联系
家庭住址
镇(办事处) 村(居民委员会)
贫困类别
重病口 残疾口 “三无”人员口 吏灾口 其他D
家庭人口
保障 类别
年人均 收入
申请月保 障金额
申请理由
年 月 日
诚信承诺
本人因家庭生活困推,申请享受农村最低生活保障特遇,现作出如下承诺:
1、 本人申报的家庭收入和提供的相关证明材料真实可信,如有隐瞒、伪造、虚报等行为,属骗驭保障 金,愿意接受相应处罚;
2、 本人愿意接受区、镇(街道)、村委会组织的入户调査、评议和榜公示;
3、 木人家庭在享受低保待遇期间,家庭年人均收入超过我市农杜最依生活保障标准时,会在一个月主 动向村委会提出申请,职消农村低保持遇.
承诺人签字: 年 月 日
入户调查情况
项目
与户主关 系
年龄
健康狀况
是否“三无” 人員
病情种类
是否在校
残疾等级
成员一
户主
成员二
成员三
成员四
成员五
家庭年 收入
(元)
种植养殖
收入
土地承包
收入
”工收入
劳务收入
赡养抚(挟) 养收入
其他收入
合 计
单位: 镇(办事处)
村(居)
年 月 日
家庭实 际生活 状况评 估
拥冇及其他家电情况
拥有富牧情况
拥有其他生活用品情 况
家庭住房靖况
建筑材质和新旧程度
建筑面枳(mO
走访邻居证实彷况
调查 意见
是否符合低保条件:
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