兰州石化分公司2002.8.27硫化氢中毒事故分析.docxVIP

2002 年 8 月 27 日，关于兰州石化企业是一个铭心刻骨的日子，只管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故 惨象记忆犹新。 17： 10 分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一同 H2S 气体泄露致使人员中毒的重要事故。 造成 5 人死亡， 45 人不同程度中毒，留给我们的是永远的痛苦和恐惧。 “8.27中”毒事故是兰州石化企业建立以 来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不单给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社 会影响，今天，根据会议安排，对 2002 年 8 月 27 日炼油厂的硫化氢泄露中毒事故进行一次深刻解析，希望能 共同深刻 吸取 教训， 引以 为戒。不 当之处 ，敬 请领 导和同 志们批评 指正 。 一 、 事 故 经 过 ： 2002 年 8 月，兰州石化企业决定对炼油厂 1998 年停产的旧烷基化妆置进行拆掉。炼油厂烷基化车间为了 保证旧烷基化妆置的拆掉工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺办理。在办理废酸沉降槽（容－ 7） 内残存的反响产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆掉，无法将物料回抽办理，由装置所在分厂向企业生产处 打 出 报 告 ， 申 请 联 系 收 油 单 位 对 槽 内 的 残 留 反 应 产 物 进 行 回 收 。 2002 年 8 月 27 日 15 时左右，烷基化车间主任张某率领车间管理工程师程某、安全员锁某，辅助三联公 司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－ 7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽 （容－ 7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－ 7）放空管线试通过程中，违犯含硫污水系统严禁排放废酸性物料的 规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸 与含硫污水中的硫化钠反响产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的察看井口溢 出 。 8 月 27 日 17 时 10 分，在兰州石化企业炼油厂北围墙外西固区环形东路长约 40 米范围内，有行人和机动 车司机共 50 人出现中毒现象。 17 时 15 分，兰州石油化工企业总医院急救车抵达现场将受伤人员送往医院抢 救。其中 4 名受伤人员在送往医院途中死亡， 1 名受伤人员于 9 月 1 日经抢救无效死亡， 45 人不同程度的中毒， 经 济 损 失 达 2 5 0 多 万 元 。 二 、 事 故 原 因 ： 烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺办理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－ 7） 底部抽油，在废酸沉降槽（容－ 7）放空管线试通过程中，违犯含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将 含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反响产生了高浓度硫化氢气体， 硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的察看井口溢出。这是致使事故发生的直接原因。 事故发生后，我们深刻解析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们企业在报废装置管理、职工 培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反应出部分管理干部安全素质不高，对 作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，莽撞行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入 含硫污水系统会产生硫化氢的知识不清楚，业务技术可是关，这是造成事故的间接原因。 三 、 事 故 教 训 ： 这举事故的发生，反应出我们企业各级职工特别是部分领导干部没有真实将 “安全第一 ”的思想深入脑海， 安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大职工的自觉行为。同时，对安全生产工作重 视 程 度 不 够 ， 标 准 不 高 ， 工 作 不 细 ， 管 理 不 严 。 事 故 教 训 极 为 深 刻 。 1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺办理 时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技术可是关， 没有掌握最基本的应知应会，堪称不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，结果估计不足， 贪图便捷，莽撞行事，盲目操作，职工没有具备保证安全生产的基本技术。在试通管线过程中，将含酸废油 直 接 排 入 含 硫 污 水 管 线 ， 导 致 了 事 故 的 发 生 。 2、制度执行不力， “三违 ”行为屡禁不止。《兰州石化企业固体荒弃物管理规定》、《兰州石化企业污水 管理规定》 及《烷基化妆置操作规程》 都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或 拉运到工业渣场进行填埋办理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度， 不按科学规律办事，就一定要付出深重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视企业 制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员