专项方案检查验收表.docVIP

专项方案实施情况检查验收表 工程名称 XX工程 检查日期 方案名称 例：深基坑开挖专项施工方案 编号 检 查内 容 1.是否符合XXX技术规程 2.是否符合XXX验收标准 3.是否符合设计要求，XXX专项施工方案 4.…… 检 查依 据 1.《XXX技术规范》 2.《XXX专项施工方案》 3.…… 交 底情 况 1.交底详细，相关从业人员能知晓《深基坑开挖专项施工方案》，并进行操作。 2.交底负责人履行交底责任与义务，并在现场指导作业。 验 收内 容及 自评 意见 验收项目 验收要求 验收结果 坑壁荷载 积土、机具设备、临建设施等荷载与槽边距离大于设计规定。 验收合格 （现场手写记录） 基坑支护及周 边环境监测 基坑支护应按照设计文件、监测方案和规范要求进行监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行监测。 验收合格 （现场手写记录） 临边防护 超过 2m 深的基坑四周要有二道防护栏杆，并自上而下用安全立网封闭或设置严密的高度不小于 18 cm 的挡脚板或 40 cm 的挡脚板，作业人员上下基坑应搭设专用通道。 验收不合格 （现场填写记录） 降排水措施 降排水措施 基坑施工应设置有效的降排水和防止坑外的水流入基坑的措施，应有保护临近建筑物、管线、道路等措施，基坑应有护壁措施。 验收合格 （现场手写记录） 基坑支护及周 边环境监测 基坑支护应按照设计文件、监测方案和规范要求进行监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行监测。 验收合格 （现场手写记录） 土方开挖 施工机械进场应经验收合格，司机操作应接受交底，持证上岗，机械作业应符合安全操作规程，开挖程序、分层开挖的深度应符合方案要求。 验收合格 （现场手写记录） 作业环境 基坑内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中毒、防火等措施，垂直作业有上下隔离防护措施，有足够的照明。 验收合格 （现场手写记录） …… …… …… 整改情 况 例：临边防护已按照方案要求进行布置，已搭设人员上下专用通道。 （确保验收不合格的内容完成整改并验收合格） 验 收意 见 □验收通过 □验收不通过 验 收人 员 （主要管理人员或项目总工程师主持，主要班组施工人员参加签字） 验收图 像 上下通道 临边自护 基坑支护 基坑开挖 填表说明： 1.表格编号说明：按照“ZYZQ-2-GCYS-2021-001”对应“自宜2标-过程验收-2021-001”格式填写； 2.检查内容，检查依据可以根据实际施工情况，按要求填写； 3.验收内容应根据编制的专项施工方案控制要点来填写，表格可自行增加栏数； 4.红色字体处应在现场验收时据实填写，签字； 5.验收图像可作为单独附页； 6.对于验收不符合要求的部位，应落实整改； 7.在建项目危大工程在实施过程中必须进行方案验收，杜绝方案与现场不符的“两张皮”现象； 8.每月定时将该表格扫描件以PDF格式报公司技术质量部。