出口食品原料种植场备案.pdfVIP

出口食品原料种植场备案 申 请 表 申 请 单 位： 申请单位地址： 产 品 类 别： 种植场名称： 种植场地址： 申请日期： 年 月 日 填 写 说 明 1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表， 一式二份，文字简练、 清楚， 内容真实。 2. 本表部分栏目填写说明 : 种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天 然或者人工的隔离， 种植场及其周边环境状况， 有无污染源， 如化工厂、造纸厂、 专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌 溉水源农残和重金属含量检测情况等。 农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品 的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况。 使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投 入品名录。 疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与 防治、植保管理人员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。 有毒有害物质控制情况： 描述种植中控制有毒有害物质活动， 并针对有毒有 害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。 生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录 种类与管理，产品批次和追溯管理， 出口食品原料供货证明文件管理， 记录档案， 保存年限等情况。 申请人名称 申请人地址 种植场备案 □出口食品生产加工企业 □农民专业合作经济组织 主体类型 □种植场 □行业协会 □ 申请人工商营 年 月 日 有效期限 业执照编号 至 年 月 日 申请人/ 种植场 植保管理人 负责人 员 联系人及电 E-mail 地址 话 备案原料类别 （面积/预产量） □出口食品企业自有种植场 备案种植场 □农民专业合作经济组织种植场 类别 □行业协会种植场 □其他： 申请人承诺： 1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。 2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。 3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不 提 供虚假供货证明文件。 4. 遵守法律、法规其他有关规定。 申请人负责人签字： 年 月 日 种植场的基本 情况 农业投入品采 购、贮存、使用 与控制情况 使用农药、化肥 等农业投入品 清单 疫情疫病监测 情况 有毒有害物质 控制情况 生产、溯源记录 与档案