妇科住院病历模板.pdf

住 院 记 录 婚姻：已婚 职业：无业 年龄： 31 岁 性别：女 民族：汉族 病史陈述者： 患者本人 主诉：间断性右下腹痛伴月经异常 2 年，加重 1 月余。 现病史：患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时 疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续 40 分钟，剧烈疼痛发作时可伴头 晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近 1 月余，患者自觉疼痛程度加重， 发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤” ，具体不详，未予治疗。 遂就诊于我院，行 B 超提示：右卵巢囊肿 巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平 素经期 2-3 天，量少，色暗，近 2 年来月经更短，有时经期 2 天结束，量更少。白带中偶有 血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒 1 月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏， 自行停药。近 1 周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样” ，异味加重。入我院 后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史： 否认高血压、 糖尿病、 高脂血症， 否认心脏病、 肾病史， 否认肝炎、 结核病史。 否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接 触史。 月经婚育史： 13 （2-3/28 ）×××× - ×- ×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。 9 年 前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体 格 检 查 T 36.4 ℃， P70 次/分， R 18 次/分， BP100/70mmHg ，BMI24 kg/ ㎡ 发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合 作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂， 眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大正圆，直径 3mm ，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物， 乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无 破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈 静脉无怒张， 肝颈回流征阴性， 气管居中， 甲状腺不大， 未闻及颈部血管杂音。 胸廓无畸形， 双侧呼吸动度对称， 双侧触觉语颤对称， 未触及胸膜摩擦感， 双肺叩清音， 肺下界分别位于 双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， 未及胸膜摩擦音。心前区无异 常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律 不齐，心率 70 次/分，第一心音强弱不等， P2A2 ，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血 管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约 8cm 疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音 3 次/ 分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、