危重患者书写内涵质量.pptxVIP

护理文件书写内涵质量 四川省医学科学院·四川省人民医院护理部 孙晓燕 内涵是一种/subview/5293htm抽象的/subview/14675/5078787.htm感觉，不是广义的，是局限在某一特定人对待某一人或某一事的看法、认知、感觉。它不是表面上的东西，而是内在的，隐藏在事物深处，需要探索、挖掘才可以看到前言…本次培训的目的引物作用2.点击添加文本评判性思维3.点击添加文本前言…本次培训的目的真正的教育，应是获得幸福的能力和正向的思维方式！ 教育不教知识 却让人胜任任何学科；一个学生毕业时，居然拥有了某种很专业的知识和技能，这是耶鲁教育最大的失败 只有教育，能使一个人对自己的观点和判断有清醒和自觉的认识；才能令他阐明观点时有道理，表达时有说服力，鼓动时有力量 教育的目的学会思考、选择，拥有信念、自由，它不改变生活环境 却能改变人的思维方式；在繁琐无聊的生活中，“我”未被生活拖着走，而是生活由“我”掌控理查德·莱文曾论教育2.点击添加文本3.点击添加文本目 录卫生部护理文件书写的要求 护理文件书写的目的和内容护理记录内涵质量解读护理文件书写的缺陷及分析科室护士长与护理文件书写护理文件书写与护士的职责 4.点击添加文本护理文件书写的总结与思考《第一章基本要求》重点2010年原卫生部发布的最新病历书写基本规范，需要拿出时间耐心阅读！病历书写是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得资料，并进行归纳、分析、整理形成活动记录的行为需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写过程中出现错字，用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人签名不得采用刮、粘、涂等—思考杜撰病历—巡视《第一章基本要求》重点计算机打印的病历、应符合病历保存的要求 （按照规定内容录入并及时打印由相应的医务人员手写签名或电子签章--修改痕迹)护理文件书写应按照规定内容书写，并由相应护理人员签全名；实习、试用期护士书写的病历，由注册护士审阅、修改并签名；进修护士由接收单位根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历上级有审查修改下级人员书写病历的责任《第三章住院病历书写》重点有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。因抢救需要下达口头医嘱，护士应当复诵一遍《第三章住院病历书写》重点病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间应当具体到分钟。---2010版取消了一般护理记录单卫生部护理文件的要求卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 护理文件是病历资料组成部分，内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复矛盾。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范--统一标准—生命体征记录频率要求病情变化随时记录护理文件书写的目的提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量证明为病人提供了健康护理服务医务人员之间信息交流，商业和法律等作用思考：整体护理（一般危重）--医疗事故处理条例（举证倒置）--优质护理（简化书写） 2010年3月，卫生部官员在“全国优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上接受记者专访时：长期以来，我国护理文件的书写与护士人力资源短缺、患者服务需求之间存在着一定的矛盾。事实上，真正因护理病历的问题造成医疗纠纷、事故的概率极低，没有必要因为小概率问题耗费大量的人力、物力来书写。对于医疗病历和护理病历书写不一致的问题，有的情况属于“钟表效应”例1：喘息性支气管炎3岁10:30 T38.9 患儿因“发热，喘息，咳嗽1天”收入院，神志清楚，急性热病容，呼吸平稳，咽部充血，双侧扁桃体肿大Ⅰ～Ⅲ°,右侧可见少许脓性分泌物，腹软，护理措施：1.入院介绍，2.密切观察生命体征，3.密切观察咳嗽好转情况，4.必要时予以物理降温，测血5.4mm/L17:50 T38.7 病人体温较前下降，鼓励多饮水，继续观察体温变化 喘息、扁桃体肿大—窒息 高热—惊厥 例：喘息性支气管炎3岁10:30 T38.9 患儿因“喘息性支气管炎 ”入院,精神较好，未见喘息、出汗，双侧扁桃体肿大，家属提供否认药物过敏史；给予介绍入院须知相关内容通知医生