人类辅助生殖技术数据统计.pdf

人类辅助生殖技术数据统计表（ 1） 一、机构基本情况 统计时间： 年 1 月 1 日-12 月 31 日 医疗机构名称（盖章） 辅助生殖服务情况（服务项目及数量） 填报日期 □ 试运行 / □正式运 有效期 填报人 行 AIH 卫技人员 □ 试运行 / □正式运 有效期 床位数 数 行 AID 门诊人次 □ 试运行 / □正式运 急诊人次 有效期 行 IVF 出院人次 □ 试运行 / □正式运 入院人次 有效期 行 ICSI * 业 务 收 □ 试运行 / □正式运 总收入 有效期 入 行 PGD 妇产科基本情况 年不孕不育门诊人次 卫 技 人 出 院 人 床位数 入院人次 员数 次 门诊人次 入院人次 * 治疗总例数 * 业务收入 出院人次 治疗周期总数 辅助生殖中心（设立机构填） 多胎妊娠周期数 床位数 临床医生数 活胎分娩数 活胎儿总数 实验室技 门诊人次 并发症发生例数 术人员数 入院人次 护理人员数 随访例数 失访例数 出院人次 * 业务收入 注： 1、治疗总例数：总的夫妻人数（一对夫妻，以年为单位，计 1 例）； 2 、业务收入单位万元。 1 人类辅助生殖技术数据统计表（ 2-1 ） 二、 IVF/ICSI 技术（ 1） 统计时间： 年 1 月 1 日-12 月 31 日 1. 患者基本情况 3. 妊娠结局 * 治疗总例数（例） 取消周期总数 （从 未取卵