企业安全生产诚信等级评估申请表.docxVIP

公司安全生产诚信等级 评 估 申 请 表 申请公司： 申请行业： 申请等级： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请公司 地 址 行 业 标准化级别 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 员工总数 专职安全 人 特种作业 人 人 人 管理人员 员 固定财产 万元 主营业务收入 万元 □初次评估 □缓期 □复审 □从头评估 本次申请 □A级 □B级 □C 级 本次申请前公司曾取得的诚信等级分类： □A 级 □B 级□C 级□D 级□无 我单位已按《公司安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审查核所需的真切信息。 公司法人代表签字： （单位盖印） 年 月 日 二、公司概略 三、公司诚信等级自评表 自评日期： 年 月 日至 年 月 日 自评主要内容： 姓名 部门 职务 职称 企 组长 业 自 评 组 成员 成 员 自评综述（可加页）： 自评得分 自评等级 公司自评组组长签名： （公司单位盖印） 年 月 日 四、填报说明 （一） “申请公司 ”填写申请公司名称并加盖申请公司公章。 “申请行业 ”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花鞭炮等。 （二） “公司概略 ”包括主营业务所属行业、经营范围、公司 规模（包括员工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业 务产业概略、产量和业务收入） 、在行业中所处地位、安全生产工 作特点及管理状况、自上年度以来本公司重伤、死亡或其余重要 生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险地区等情况。 （三）公司在提交申请书时，应附以下文件资料： 1、安全生产许可证复印件。（未实施安全生产行政许可的不 需提供） 2、工商营业执照复印件。 3、安全生产标准化评审资料。 4、安全生产组织机构及安全管理人员名录。 5、工厂平面布置图。 6、重要危险源资料。 7、生产安全事故应急预案。 8、评估需要的其他材料。