民办教育机构申报审批表资料.docVIP

编号 民办教育机构申报审批表 举办单位 （个人）：娄底经济技术开发区思迈文化培训学校 负 责 人： 陈 俊 详 细 地 址： 湖南娄底高溪农贸市场 38 栋 邮 政 编 码： 417000 联 系 电 话： 152xxxx8818 娄底经济开发区教育局印制 填 表 说 明 1 、本表一式三份，申请单位（个人） 、审批和备案 机关各一份； 2、呈报本表时，须附申办教育层次（专业）的培 训大纲、培训计划所选用的教材； 3、本表中“拟报教育机构名称” ，由申请单位（个 人）按照规范民办教育机构名称要求提出；本表中“拟 准教育机构名称” ，是指由审批机关按照规范民办教育 机构名称要求确定，由审批机关负责填写； 4、机构性质：指公益性或经营性； 5、本表一律用钢笔或毛笔填写或电脑打印，如填 写内容较多，可另加附页。 表 1 2 申请报告 （内容应当主要包括：举办者、教育对象、培养目标、办学规模、 办学层次、办学形式、办学条件、机构性质、是否要求取得合理回报、 内部管理体制、办学经费来源与管理使用、拟设专业和拟选教材等；本 表可另附） 3 民办教育机构举办者（法定代表人） 基 本情况登记表 性 身份证号 姓 名 陈俊 男 43250xxxxxxxxxx5 别 码 民 户口所在 籍 贯 湖南娄底 汉 湖南娄底黄泥塘办事处 族 地 参加工作 职业资格 发证单位 时 间 证书等级 电话号码 1597308xxxx 手机号码152xxxx8818 邮政编码 417000 最高学历及毕业学校 大学本科 所学专业 xxxxxxx 湖南 xxxx 原工作单 湘潭 xxxx 培训学校 位 家庭住址 娄底铂金玫瑰园 xx 栋 xx 简 历 何年何月至何年何月 工作单位 证明人 2008.9 —— 2012.9 湘潭 xx 培训学校 张奎 2012.9 —— 2014.9 思迈文化培训学校 邱琳 兹证明 未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚， 具有政治权利和完全民事行为能力。 户口所在地派出所 或人事关系所在单位意 特此证明。 见 单位（盖章） 年 月 日 注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件 4 表 2 拟报教育机构名称 拟准教育机构名称拟办教育机构地址 表 3  办学机构名称 电话： 民办教育机构拟任校长（园长） 基本情况登记表 姓 名 出生年月日 性 别 政治面貌 籍 贯 民 族 贴照片处 身份证号码 现 住 址 户口所在地 最高学历及 所学专业 毕业学校 教 龄 从事本专 职称 年 业 年 限 固定电话 手机号码 简 历 年月至年月 在何地何部门 证明人 曾获何种奖励或荣誉 注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件 5 表 4 基本办学条件（一） 占地面积 亩，合： 平方米 其中：活动场地 平方米 建筑面积 小计 其中 办公用房 教学用房 生活用房 辅助用房 其他 （平方米） 消防验收情况 建筑质量检测情况 注：须出具房屋产权证明或租赁协议书 表 5 基本办学条件（二） 图 其中：印刷图书： 册，价值： 万元 总价值： 万元 书 电子图书： 册，价值 万元 其中：主要仪器、设备 名称 单位 数量 价值（元） 备注 教 学 仪 器 总价值： 万元 、 设 备 注：如表格不够填写，可另附。 6 表 6 基本办学条件（三） 姓名 性别 出生年月 学历 职称 拟任职务 备 注 董事会 （理事会） 成员 姓名 性别 出生年月 学历 职称 拟任职务 备 注 主要管 理人员 姓名 性别 出生年月 学历 职称 岗位 专（兼）职 其他 教职员工 1、其他教职员工含教学、财务、后勤总务等各类人员； 2、各类人员须出具相应的身份证、学历、职称、资格证书和聘书等原件及复印件； 3、表格不够时，可另附。 7 表 7 教师队伍结构情况 本科及以上 专科 中师（高中） 初中及以下 合计 备注 专职 学历 兼职 合计 高级职称 中级职称 初级职称 其它 合计 备注 专职 职称 兼职 合计 40 岁以下 40-48 岁 50-59 岁 60 岁以上 合计 备注 专职 年龄 兼职 合计 注：申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、 职称证明、资格证书等及其复印件。 真实性保证 表 8 申请人保证，在申报审批表中所填写的各项内容及所提供的相关资料均真实准确。 申请人签名（ 盖章 ）： 日期： 年 月 日 8 表 9 办学审批（一） 中心 学校 意见 单位盖章 年 月 日 属地 人民 政府 （办事处 意见） 单位盖章 年 月 日 参加评议 其中 人 数 赞成设置 不赞成设置 弃权 设 置 评 评 议 议 意 情 见 况 评 议 人员签名 9 表 10 办学审批（二） 审核意见： 负责人： 年 月 日 审批意见： 单位负责人： 单位（章） 年 月 日 获准教