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特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业项目 (代号) 是否委托考试机构申请办理领证手续： □是 □否 工作简历 安全教育培训和实习情况 兹证明（姓名） ，身份证号码： ，自 年 月至今在我单位从事 工作，该同志身体状况能够适应申请考核作业项目的需要，工作期间无违章操作等不良记录，接受过本单位组织开展的安全教育和培训，具有 个月申请项目的实习经历。 （公章） 年 月 日 相关资料 （身份证明复印件正面） □ 身份证(复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张） □ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： （身份证明复印件反面） 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。