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药物不良事件教育 一、药物不良事件相关概念 TOC \o 1-5 \h \z ADR（Adverse Drug Reaction ，药物不良反应 ） 正常用法用量的药物在防范、 诊断、 治疗疾病或调节人体生理机能的过程中所发生的任 何与作用目的无关的有害的反应（药物在合理应用的情况下所发生） 。 ADE（Adverse Drug Event ，药物不良事件 ） WHO定义： 将不良事件也定义为不良感受 , 是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医 疗卫生事件 , 而这种事件不一定与药物治疗有因果报应关系。 药品不良事件包括药品标准缺 陷、药品质量问题、 药品不良反应、 用药失误以及药品滥用。 从涉及的部门和人群看 , 药品 不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者。在医 院主要与药师、医生、护士、患者有关。 包括： pADE（Prenventable ADE，可防范的 ADE）和 npADE （Unprenventable ADE，不可 防范的 ADE）。 错误发生的四个阶段：处方→抄方→配方→给药→病人 ME（Medication Error ，药物治疗错误或用药错误 ） 指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（ preventable event ）。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、 发药、 给药、用药指导、监测及应用等过程中。 用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所 致。用药错误的含义不同于药物不良反应，但用药错误也可以导致不良反应。 二、用药错误 用药 环节 错误的分类 用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、 发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误 的责任人。用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测 5个环节。 处方环节错误 是在药物使用过程中， 医师开出处方的阶段， 即医师决定采用何种用药方案 （包括选择 药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误 （ Prescribing Errors ）。 转抄环节错误 是在药物使用过程中， 所有通过抄写 （包括电子和人工记录） 把医嘱传递给其他医护人 员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错误（ Transcribing Errors ）。 调配环节错误 是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。 整个调配阶段包括处方 / 医嘱审核、登记 / 处理、准备、分发（包括自动化分发设备）的全过 程。发生在该环节中的错误统称为调配错误（ Dispensing Distribution Errors ）。 给药环节错误 是在药物使用过程中， 患者与药品接触的阶段。 该环节包括在正确的时间把正确的药物 分发给正确的患者，并告知患者药物信息。发生在该环节中的错误统称为给药错误 （ Administering Errors ）。 监测环节错误 是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。发生在 该环节中的错误统称为监测错误 （ Monitoring Errors ）， 包括用药监测不当或不足，未能 根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。 用药错误类型 按照美国用药安全研究所（ ISMP）分类 处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头） 错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者 错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量 错误的剂型：调配的药品剂型不同于医嘱 错误的药品准备：错误的药品准备 / 制剂（如错误的药物稀释方法） 贴错标签：被贴错标签的药品 额外剂量：不同时间的双重剂量给药 错误的给药技术：在给药过程中不适当 / 不正确的技术，包括不适当地压碎药片 错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注） 错误的患者：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者 遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定应使用的药物 [ 患者拒绝、存在用药禁忌 或 他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外 ] 过期药品：超过有效期的药品 变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品 错误的时间：不恰当的给药时间间隔 3. 用药错误根源和分级 3.1 用药错误根源 系统内 在风险 系统内在风险包括药品进入医院程序、 用药过程中的信息管理系统、 各相关部门 工作流程或标准操作规程、药品贮存、包装相似或名称音似等。应用加拿大安全 用药实践研究所 （ ISMP） 医院用药安全自我测评， 可预先发现导致用药错误的系 统风险并采取措施进行预