张家庄幼儿园幼儿法定监护人安全责任书.pdfVIP

张家庄幼儿园幼儿法定监护人健康安全责任书 幼儿姓名 家长姓名 幼儿班级 联系方式 幼儿法定监护人承诺： 幼儿及同住家庭成员 1.没有被诊断为新型冠状病毒肺炎确诊病例或疑似病例。 2.没有与新型冠状病毒肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。 3.过去 14 天没有与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居史的 人员密切接触。 4.过去 14 天没有去过疫情高风险地区或有病例报告社区。 5.没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 , 6. 目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 对以上提供的健康相关信息的真实性负责 ,如因信息不实引起疫 情传播和扩散 ,愿承担由此带来的全部法律责任。 幼儿监护人签字： 年 月 日