扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表.docVIP

扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表 伤病名称： 受理编号： 姓 名 性别 出生年月 照 片 身份证号码 社保个人代码 职 工 身 份 企业参保职工 单位名称 失业职工 原工作单位 就业（失业）证号 灵活就业人员 □ 被征地农民转城保 □ 参加养老保险情况 参加工作（首次参保）时间 年 月 缴费年限（含视同缴费年限）满15年 □ 实际缴费满5年 □ 参加医保情况 职工基本医疗保险 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 未参加医保 □ 参加医保起始时间 年 月 医保有无中断 是□ 否□ 鉴 定 类 型 1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ 2、职工供养直系亲属劳动能力鉴定