胃管置入术知情同意书.docVIP

胃管置入术知情赞同书 姓名 性别 病情介绍和治疗建议 医务人员已见告我患有  年纪  岁 床号  住院号 ，需要进行胃管置入术。 胃管置入术目的 □洗胃：以消除胃内毒物，减少毒物汲取。 □鼻饲：患者不可以由口进食品、水和药物，为保证患者能摄取足够的蛋白质与热量及治疗中所需服 用的药物。 □胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将聚集于胃肠道内的气体和液体排出，进而降低胃肠道内 的压力及张力。 □其余 胃管置入术可能出现的风险和并发症 我理解在插胃管过程中和留置时期， 可能出现以下风险和并发症， 特别是对患居心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。 1.鼻腔出血 2.恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息 3.刺激迷走神经惹起心率失态甚至呼吸心跳骤停 4.各样原由致使插管失败、咽喉部粘膜损害 5.可致使胃出血或胃穿孔 对于上述可能发生的风险和不测，医护人员会采纳踊跃全面的预防举措；我理解依据我个人的 病情，我可能出现上述所交待并发症之外的风险，一旦发生医护人员会采纳踊跃的应付急救举措。 患者或家眷知情选择 医务人员已向我见告此项操作可能发生的并发症微风险，以及拒绝实行可能造成对治疗的影响，我 并未获得操作百分百成功的承诺。 患者赞同署名 不一样意署名  署名日期  年 月  日 假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：