补办药品经营许可证申请表.pdf

补办《药品经营许可证》申请表 补办申请： （法定代表人）企业负责人签字（盖章） ： 年 月 日 企业申报材料真实性的自我保证声明： 我个人（单位）保证本申请表所申报的内容和所附资料真实合法，并愿意 承担由此带来的法律责任。 签名（盖章） 年 月 日 承担遗失《药品经营许可证》相应责任的承诺书： 我个人（单位）遗失了《药品经营许可证》 ，我个人（单位）愿意承担由此带来 的法律责任。 签名（盖章）： 年 月 日 法定代表人或 企业名称 企业负责人 原药品经营 许可证编号 审查意见 签 名： 年 月 日 审核意见 签 名： 年 月 日 监督意见 签 名： 年 月 日 审定意见 签 名： 年 月 日 附件 27 ：现场勘验记录 检 检查员姓名 职务 检查项目 查 组 成 员 现 场 勘 验 情 况 检查组长签字 及 结 年 月 日 论 企 业 意 企业负责人签字 年 月 日 见