空巢老人与留守儿童调查问卷.docxVIP

空巢老人与留守儿童调查问卷 一．家庭状况： 1.家庭年收入约为（ ）元 1.1 万元 B.1万至 2万元 C.2万至 3万元 D.3 万元以上 2.主要收入来源（ 8.务农 ） B.经商 C.家人外出打工 D.其他 3.外出打工人员（ A.父亲 ） B. 父母亲 C. 祖父母 ） 7.外出打工青年父母小孩居住情况（ A.独居 B. 祖孙同居 C.其他 1.留守儿童部分 1.监护情况（ （ ）岁 ） A.单亲监护：父亲 /母亲 D. 独立生活 B.隔代监护：祖父母 / 外祖父母 C. 亲戚监护 2.个人性格（ A.开朗 B.内向 3.父母多长时间回来一次（ ） C.任性 D.柔弱 E.暴躁 D.其他 ） A.1到 3个月 B.3个月到半年 C.半年到 1年 D.1 年以上 4.多久和父母联系一次（ ） A.一周 B.一周到一个月 C. 不固定 D其他 5.父母外出打工已经多久了（ ） A.1到 3年 B. 3到 5年 C.5 年以上 6.有心里话最想对谁说（ ） A.父亲 B.母亲 C.临时监护人 D老师 E 同学朋友 F. 不愿意 说 7.学习成绩如何（ A.优 ） B.良 C.一般 D.差 8.父母外出打工对你学习有不好影响吗（ A.有，但影响不大