科室医疗质量安全管理与持续改进记录本.docx

科室医疗质量安全管理与 持续改进记录本 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020 医*安全管潔5 科室： 年度： 科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 一:科室质量与安全管理小组成员组成 二:科室医疗质量与安全管理小组职责 三:科室医疗质量与安全管理制度 四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 五：科室质量与安全管理小组工作计划 六：科室质量与安全管理教育与培训记录 七:科室质量与安全管理小组日常检查记录 A:科室质量与安全管理季度总结、改进措施 科室医疗质量与安全管理小组 科室医疗质量与安全管理小组 —、人员组成S 组长： 副组长： 科室检查员： 小组成员： 二、 科室医疗质量与安全管理小组职责： 1、 全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、 根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与 安全管理措施。 3、 认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好 本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、 负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质 量安全知识的培训学习。 6、 每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行 检查.内容包括：科室各项指标完成情况.临床路径及单病种质 控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨 论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况’每次对查出 的问题及整改措施都要详细记录。 7、 每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科 室本月的医疗质量’及时整改存在的问题。 8、 科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊 情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投 诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行 分析和讨论.发现缺陷’针对所发现的制度和流程上存在的问题， 提岀改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以 做到医疗质量的持续改进。 三、 科室检查员的工作职责 在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分 析。负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。 .负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。 在医疗质量与安全工作会议或科务会上向科室公布医疗质量 检查情况’并提出医疗质量持续改进的建议和意见。 三、小组成员分工 1、病历质量管理： -2、医院感染管理： -3、临床路径、单病种管理： -4、药品（检査）管理： -5、三基三严培训考核管理 ? 6、医疗安全（不良事件）管理 2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (-)医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、 查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规 范和常规。 .加强全员培训，医务人员?基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 (-)病历书写 《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查 评分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性.字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指 示，疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录，重要化 验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死 亡讨论记录等）； 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同 意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费 〈特殊 药品和器械知情同意谈话记录等）； 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、 停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精 神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 ?各班职责落实情况； 基础护理符合率及并发症发生率； 专科护理到位情况； 4 .病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 护理文书书写的规范性； 6 .急救药品、器械的管理； 医院感染突发事件应急处理能力； 医院感染散发病历报告落实情况； .清洁、消毒、灭菌执行情况； .手卫生与自身防护落实； .抗菌药物合理使用； .一次性无菌物品是否按规范使用； 13.多重耐药菌的预防与控制； .医疗废物的管理； .加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施