护理_十大核心制度.pdf

一、医嘱、护嘱执行制度 （一）医嘱执行制度 1. 医嘱必须由在本医疗机构拥有 两证（医师和执业证） 和 处方权 的医师开具方可执行。 医生将医嘱直接写在医嘱本和电脑上。为避免错误， 护士 不得代录入医嘱。 2. 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱 中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3. 病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和。 4. 在医嘱执行的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，严格执行双 人床边查对制度。 5. 一般情况下，护士不得执行医师的 口头 医嘱。因抢救急危患者需执行口头医嘱时， 护士应当 复诵一遍 无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱单上签上执 行时间和执行人。 6. 病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。对于无法核对 的长期医嘱和临时医嘱，必须经由第二人核对后方可执行。 7. 病区医嘱执行单实施 一人一日一单 制。医嘱执行单在科室专项保存。 （二）护嘱执行制度 1. 护嘱是高级责任 护士 、组长 或 专科护士 为帮助责任护士达到预期 护理 目标，根据患 者 病情 、护理需要 而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取 的护理行为。 2. 护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护 嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要 评估患者的病情和需要。 3. 护嘱由 高级责任护士 、 （初级）责任护士 或助理护士执行。下级护士应及时、准确、 严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出， 明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在 “护嘱执行单 ”上签全名。 4. 上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、 交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 5. 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，医学教 . 育网搜集整理护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 6. 护嘱应以 指导低年资护士完成护理工作 为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、 连续性。 二、护理交接班制度 （一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职 责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 （二）交班前，主班（责任、执行）护士应检查 医嘱执行情况 和危重病人 护理记录 ， 重点巡视 危重 病人和 新入 病人，在交班时安排好护理工作。 （三）每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟 到科室，阅读 交班报告 ，交接物品 。 做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未 完成以及物品数量不符不交接）。 （四）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物 品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等， 以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。 （五）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。 之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三 清： 交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。 （六）交班容包括： 1. 病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、 抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心 理状态。 2. 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完 成的工作，应向接班者交待清楚。