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进口食品储存场所申请表 申请类型：□认可储存场所 （开展技术整改：□是、□否） □自用监管场所 （开展技术整改：□是、□否） 申请形式：□初次申请 □重新申请 申请单位： 联系人： 联系电话： 申请日期： 主管海关： 厦门海关印制 1 经营单位名称 法定代表人 工商营业执照编号 储存场所名称 及地址 场所物权情况 □自有 □租赁 有效期 授权负责人 联系方式 食品安全管理员 联系方式 冷 藏 库 面积 平方米 速 冻 库 面积 平方米 能 力 容量 吨 能 力 容量 吨 常温库（面积） 平方米 操作人员人数 本 储 存 场 所 拟 储存食品的情况（包 括规模、品种、进口 量等） 建设情况 （包 括 建 设 历 程、硬件建设、人员 配 置 、 管 理 体 系 建 设、信息化建设等） 其 他 需 说 明 的 情况 2 □ 工商营业执照复印件 □ 法人代表身份证明复印件 □ 授权负责人授权文件原件 □ 授权负责人身份证明复印件 □ 食品安全管理员身份证明复印件 随附资料清单 □ 场所有效使用证明文件 □ 储存场所平面图及现场照片 □ 储存场所相关管理制度文件 □ 其他： 申请单位声明： 我公司自愿将上述场所申请作为进口食品储存场所（ □自用、 □认可），对 上述信息及所附资料的真实性和有效性负责。我公司将严格遵守《中华人民共和 国食品安全法》及其实施条例、 《中华人民共和国进出口商品检验法》及其实施条 例、《进出口食品安全管理办法》等法律法规规定和检验检疫相关要求，建立并严 申 格执行食品仓储管理和卫生管理等相关制度，并保证： 请 □严格按照海关的要求，在该场所内完成包括进口食品标签检验不合格等技 单 术整改工作，并提交书面确认材料 位 □未经海关许可，任何单位和个人不得将存放的进口食品调离 意 我公司郑重承诺：诚实守信、合法经营，自觉接受海关的监督管理，对管理 见 不善导致的违法违规行为以及由此造成的一切后果承担相应的法律责任。 法定代表人（签名） ： 年 月 日 （公章） 3 以下由海