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二甲评审自查自评表 (护理部 ) 成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部） 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评审方法 3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 【Ｃ】 医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 对就诊患者施行 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定， 且在全院 查具体实施倩况： 内、外科各抽两个科每科 5 份住院病历 唯一标识（医保 范围内统一实施。 并追踪门诊病历。 卡、新型农村合 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有无施行唯一标识管理的制度。 作医疗卡编号、 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 内、外科各抽两个科每科 5份住院病历并追踪门诊病历。 身份证号码、病 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 历号等）管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有无具体实施的管理制度。 1. 对提高患者身份识别的正确性有改进方法 实地考察落实情况。 2. 若是具备条件的医院 ，在重点部门 （急诊、新生儿、lCU、 产房、手术室）可使用条码管理。 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两 项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 3．1．2 ．1 【Ｃ】 1. 内、外科各抽两个科查 “查对制度”和患者身份确认的 在诊疗活动中， 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、 制度、方法和核对程序， 同时对患者或其近亲属核实落实 严格执行“查对 诊疗活动时患者身份确认的制度、 方法和核对程序。 核对 情况。 制度”，至少同时 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2. 现场检查制度、方法和流程。 使用姓名、年龄 2 ．至少同时使用两种患者身份识别方式， 如姓名、年龄、 3. 各科抽查两名医生、护士具体落实情况。 两项等项目核对 出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号 患者身份，确保 作为识别的唯一依据） 。 对正确的患者实 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1 / 40 二甲评审自查自评表 (护理部 ) 施 正 确 的 操 作 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （★重点） 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点 下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1. 各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格执行。 1. 各科室对本科执行查对制度有监管。 2. 查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析 评价资料和科室接受反馈后的改进措施。 2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之 间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1