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病例分析模板 22分
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一、初步诊断和诊断依据:(四个原则)(8分) (一)初步诊断:
1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键; 2、诊断多写不扣分。 (二)诊断依据:
1、诊断和诊断依据是一对一的关系,有几个诊断就写几个诊断; 2、所有的诊断依据必须从原文摘出;
3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。
二、鉴别诊断:(四个原则)(4分)
1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断;
2、本系统内的疾病是鉴别的重点,其次才是相关系统的疾病; 3、写上4个鉴别诊断足矣,多写无意;
4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据,直接写诊断足矣。
三、进一步检查:(三个原则)(3分) 1、确认用; 2、排除用; 3、治疗用。
主要内容为一般性检查和特异性的检查!
四、治疗原则:(5分) 1、一般支持治疗(0.5分); 2、关键治疗。。。。。。。
3、康复治疗+预防复发+健康教育(1.5分)。 1、一般治疗:如饮食、休息 2、对症治疗:
3、支持治疗:如吸氧、体育锻炼。
(一)老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率40%——COPD 鉴别:1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌
检查:1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能 电解质 治疗:
1持续低流量吸氧: 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗:喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂:抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 (二)肺炎
(1)大叶性肺炎=青壮年+受凉+高热+咳铁锈色痰
(2)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
(2)克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰+X线片空洞 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性) (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影
脓痰→金黄色葡萄球菌 啰音→肺部感染的表现→肺炎
大肺→常合并休克(诊断用)→体征→实变(语颤↑)→支气管呼吸音→功能改变是可逆的 鉴别:1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张
检查:1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质(并感染中毒性休克) 治疗:
1对症治疗: 2抗感染治疗: 3营养支持治疗
4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗(感染中毒性休克)
(三)反复发作(咳喘或咳嗽)无痰,满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解,或使用皮质激素,氨茶碱等缓解 鉴别:1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎
检查:1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质 4病情缓解后肺功能检查 5病情缓解后过敏皮试 治疗:
1一般治疗:休息 吸氧
2支气管舒张剂:口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗:(合并感染):喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时,必要时,机械通气 6对症治疗:止咳、化痰
(四)青年+长期低热盗汗+咯血 ———————————————肺结核 鉴别:1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染
检查:1胸部增强CT 2痰涂片培养 找结核杆菌 PPD实验3、血沉 治疗:
1隔离休息 加强营养对症治疗
2肺结核治疗—早期适量 联合 规律 全程 胸腔积液
老年(年青)+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液
鉴别:1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查:1胸片或胸部CT 2B超,胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查 4肝肾功能、电解质 治疗:
1休息、对症治疗 营养支持 2抗结核化疗
3反复胸腔穿刺抽液
结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)——————————结核性腹膜炎 鉴别:1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤
检查:1X胸片和腹片 2结核菌素试验 3腹水培养
治疗:1休息、对症治疗 营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液
结核+心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎 鉴别:1肝硬化消化道症状2右心功能不全 检查:1超声心动图 3X 线片
治疗:1休息、对症治疗 营养支持2抗结核化疗 3争取早期心包剥离术 (五)胸部闭合性损伤:张力性气胸+血胸+肋骨骨折
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