安徽省示范家庭农场申报书.docxVIP

安徽省示范家庭农场申报书 被推荐单位（盖章）： 填表人： 联系电话： 所在地区： 填报日期： 2019 年 月 日 申报材料目录 一、安徽省示范家庭农场申报书（封面）； 在首页单独提供合作社理事长和家庭农场主姓名、性别、 身份证号码； 统一社会信用代码 （必须与工商执照完全一致） 。二、安徽省示范家庭农场信息汇总表 2019 年申报安徽省示范家庭农场信息汇总表三、家庭农场其他申报材料 1.2018 年经营情况报告（ 1500 字以内）； 统一社会信用代码、机构名称复印件（ “三证合一 ”的营业执照复印件） 、场房场地（含与生产经营相适应的生产 基础、配套设施，农业机械装备，农业生产主要环节基本实 现机械化）及办公场所复印件、银行开户许可证复印件； 法人及从业人员身份证复印件； 市级示范家庭农场认定文件复印件； 年度会计报表； 家庭农场各项管理制度； 产品注册商标证书复印件； 质量标准认证证书复印件； 产销对接的订单生产合同（复印件） ； 10.2018 年度家庭农场基础台账全年汇总表及 2019 年 1-2 月份的分月台账表各一份； 家庭农场中固定用工或短期用工雇佣当地贫困户的名册（姓名、住址、联系方式） ； 土地流转合同复印件； 13.2018 年年报公示信息的截图； 常年对应的家庭农场辅导员及辅导员单位证明 （要注明相关信息和联系方式） 。 其他证明材料（含家庭农场 “三品 ”认证、家庭农场及 法人代表的荣誉证书复印件） 。 家庭农场必须建立且有效实施安全间隔期和休药期制度，并上墙。 家庭农场必须录入农业部家庭农场名录系统（手机 或电脑截图复印件） 。 凡是复印、复制的材料均需加盖家庭农场公章，以确认复印件、复制件与原件一致。 安徽省示范家庭农场申报书 家庭农场名称 （盖章） 地址  邮政编码 工商登记 时间 单位电话 （传真） E-mail 法人代表 出资额 手机号 性 出生 文化程 年月 度 别  中 政治面貌 籍贯 主业及主要产品 年总收入（万元）  年销售收入 （万元） 注册资金 （万元） 净利润 （万元） 注册商标 家庭内从业人数 （人） 产业类型 生产规模 （亩、头、羽） 对应专业辅导员（技术员） 专业 （职称）  农艺师 单位 ： 手机： 县（市、区）农委意见： 市农委意见： （盖章） （盖章） 负责人签名： 年 月 日 负责人签名： 省农委意见： （盖章） 负责人签名： 年 月 日 省农业产业化指导委员会意见： （盖章） 负责人签名： 年 月 日 注：产业类型指粮油棉、水果、茶叶、苗木花卉、设施蔬菜、露地蔬菜、水产养殖、畜禽养殖等。