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支气管肺炎病程记录 1 支气管肺炎病程记录lpar;1rpar; 姓名：王旭 住院号：0000000162 首 次 病 程 记 录 患者姓名:王旭 性别：男 年龄：56岁 入院时间：2021-04-16 9：00 记录时间：2021-04-16 9：30 主 诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。 现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。 个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。 查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。 辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。 胸正侧位片：双肺纹理增强 初步诊断：急性支气管炎 1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天 2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。 3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。 胸正侧位片：双肺纹理增强 姓名：王旭 住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助于诊断。 2、肺结核：有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰检及胸部X线检查可鉴别。 Ⅱ级护理，普食，药物给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。嘱其注意休息，多饮水，完善入院相关检查。 2021-04-17 10:00 患者自诉咳嗽稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。化验室结果回报未见明显异常。 查体：体温37.4℃，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿性罗音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。双下肢无肿。 辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。 胸正侧位片：双肺纹理增强 确定诊断：急性支气管炎 1、病史：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热1天。 2、查体：体温37.4℃，发育正常，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音。 3、辅助检查：入院时血常规血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。胸正侧位片：双肺纹理增强。 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线常 姓名：王旭 住院号：0000000162 见纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助于诊断。 2、肺结核：低热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰检及胸部X线检查可鉴别。 分析治疗意见：根据病史，症状，体征以及辅助检查，目前诊断明确，患者血象白细胞明显增高，结合临床症状，目前治疗给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。 房琦/张林燕 2021-04-17 15：25 化验单回报：辅助检查回报：血常规：白细胞16.5×109/L，中性粒细胞86%；心电图：窦性心律，正常心电图；肺炎支原体：21；胸正侧位片：双肺纹理增强。余检查未见明显异常。 张林燕 2021-04-18 10:30 患者自诉咳嗽减轻，咯痰易咯出，饮食睡眠可，大小便正常。体查：体温37.2℃，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许啰音，心率76次/分，律齐，无