内河船舶船员适任证书申请表.docxVIP

填表日期： 内河船舶船员适任证书申请表 姓 名 服务簿号码 性 别 身份证号码 出生日期 文化程度 联系电话 联系地址及邮政编码 专业学历 校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间： 近 冠免 期 冠 面片 边直照 白 正底 彩 色 面 片 边 直 照 厘 片 米 船 名 职 务 航 区 船舶总吨∕ 主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间 （月） 近 ⒊年水上资历 最近 3 年水上交通事故（海损或机损事故）记录 申请发（换 / 验/ 补）证或延伸航线 现持 等级 / 职务： 发证日期： 适任 航线（区）： 证书 发证机关： 申请 等级 / 职务： 适任 证书 航线（区）： 再有 知识更新培训时间： 培训结果： 效 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申 请 人： ＿＿＿＿＿＿＿ （个人签名或单位盖章） 1． 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 说 明 2． 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。 3． 请同时提供 2 张近期正面直边 5 厘米免冠白底彩色照片，其中 1 张贴于本表。 考 试 一审 申请审查 意 二审 见 此页内容由发证机关填写 准考等级： 准考职务： 准考航线： 准考号码： 签名： 日期： 签名： 日期： 考 试 船舶操纵 / 科 船舶动力装置 目  避碰与信号 / 船舶辅机  职务与法规 （船舶驾驶） /机舱管理（轮机管理） 航道与引航程 （船舶管理） / 船舶电器 （轮机基础） 船艺 （驾驶常识） /轮机基础理论 造船轮机大 实际 意（轮机常 操 识） / 造船大 作考 意 试  记录人签名 成绩补 考 1 补 考 2 补 考 3 补 考 4 同意 1、签发 等级 职务适任证书。 □ 2、签发航线（航区） □ 3、再有效审验。 □ 发 证 一审 申请审查 意 二审 见 见意证书批准 见 意  签名： 日期： 签名： 日期： 人 签名： 日期： 等级职务 签发日期 印刷号 A 再有效审验 签发及截止日期 印刷号 B（ D） 发证 录记 航线 录  签发日期 印刷号 C（ E） 制作人 /日期 核对人 /日期 备注 内河船员体格检查表 体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章） 姓 名 性 别 出生日期身份证号码 工作单位 申请部门 甲板部 □ 轮机部 □ 其它 □ 以下均由检查医师填写，涂改无效。 1、四肢 医师签名： 2、五官系统 医师签名： 近 免 期 照 正 照 正 白 面 底 直 边彩 边 片 色 ⒌ 照 厘 片 米 裸眼视力：左 右 色觉： 语言能力 矫正势力：左 右 暗适应：有夜盲症 □ 无夜盲症 □ 听力 、、 KH 频段上最小损失 dB 、、6.0KH 频段上最小损失 dB 3、心血管系统 医师签名： 血压 收缩压： 舒张压： 职业禁忌症： 4、呼吸系统 医师签名： 职业禁忌症： 5、神经、精神系统 医师签名： 职业禁忌症： 6、肿瘤 医师签名： 职业禁忌症： 7、传染病 医师签名： 职业禁忌症： 化 表面抗原： 阳性 □ 阴性 □ 验 谷丙转氨酶：升高 □ 正常 □ 检 查 伤寒病菌： 阳性 □ 阴性 □ 霍乱病菌： 阳性 □ 阴性 □ 既往病史（以上各科医师均可询问并签名） 医师签名 ： 医师结论（未经相应医师签名，无效） 该船员 符合 □（不符合 □）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求 。 医师签名 ： 注： 1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。 2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。 3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。 4、神经、精神系统职业禁忌：癫痫、夜游症，无明显症状者既为合格。 5、肿瘤职业禁忌：无明显症状者既为合格。 6、传染病职业禁忌：伤寒、霍乱，本地区出现此类流行病时，应作检查。 内河船员体检要求 （以下有一项不合格者，视为不符合要求） 一、四肢无残缺者为合格。二、五官系统 １、视力（括号内为国际标准视力表显示数值） ： 驾驶部船员： 双眼裸视力均在４ .8(0.6) 或以上 ;或者一眼达 4.6(0.4) 、另一眼达 5.0(1.0); 或者双眼均达 4.8(0.6), 但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达 （ ）者为合格。 轮机部船员： 双眼裸视力均在４ .6(0.4) 或以上 ;或者一眼达 4.5(0.3) 、另一眼达 4.7(0.5); 或者双眼均在 4.5(0.3) 以上 ,但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达 （ ）者为合格。 2、