隐患排查汇总评估分级记录表.pdf

安全隐患排查汇总评估分级记录表 部门名称 （盖章）： 时间： 年 月 序 排查内容 隐患排查情况 隐患评估分级 号 安全生产责任制落 1 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 实情况 安全生产规章制度 2 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 建立和落实情况 全员安全培训教育 3 情况；岗位安全操作 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 规程执行情况 特种作业人员管理 4 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 情况 机械设备防护装置 5 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 完好情况 事故处理和责任追 6 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 究情况 汛期前汛期后厂建 7 筑物、排水系统安全 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 情况 电气设备线路安全情 8 良□ 一般 □ 差 □ Ⅰ级□ Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级 □ Ⅴ级□ 况 9 其 它 部门负责人 (签名 ) ： 填报人： 填报日期： 年 月 日 备注： 1、根据部门排查情况和评估分级情况在“ □ ”内打“√”或“×”，排查情况打“×” 的在“其它”项内填写相关内容。 2、每月月底前 ,将上个月的安全隐患排查情况上报至安全 环保科。 3、隐患评估分级《危险源管理制度》进行评估分级。