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放射科报告书写规范 放射科报告书写规范 影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一. 一般项目： 1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二.叙述部分： 1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。 2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三.诊断意见： 在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时， 可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四.医师签署： 一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。 诊断报告书写质量控制 1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。 3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。 5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。 6、诊断报告发出时间 普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。 CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。