感染科病例常理——痧子_Sha Zi.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 痧子_Sha Zi 一 概述 痧子是麻疹的别称，见《麻证新书》，又称痧疹。是小儿常见的一种传染病，是由感受麻疹时邪引起的一种急性出疹性传染病。临床以发热恶寒、咳嗽咽痛、鼻塞流涕、泪水汪汪、畏光羞明、口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑周身皮肤按序布发芝麻粒样大小的红色斑丘疹、皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素镇静斑等为特征。病毒主要侵害肺胃。  麻疹病毒属副黏液病毒，体外反抗力弱，对热、紫外线和消毒剂均很敏感。在空气飞沫中保持传染性不超过2小时，但耐寒冷和干燥，在零摄氏度可保持约1个月。  病人是麻疹惟一的传染源，传染性极强。埋伏期末至出疹后5日内均有传染性，传染期患者口、鼻、咽、眼结合膜分泌物中含有麻疹病毒。主要是由飞沫经呼吸道传播。  对于麻疹，人群普遍易感，病后就会有长久免疫力。以1岁至5岁儿童发病率最高，婴儿可从胎盘获得母亲的抗体，生后6个月内不会发病，但易感母亲所生的婴儿无先天性免疫力，生后即可得病。一年四季均可发病，以冬春二季为流行高峰。 二 病因病机 麻毒属阳毒，经口鼻而入，主要侵害肺、脾二经，全身其他脏器也常受累。发病初期，邪在肺卫，正邪相争，肺失宣肃，故见发热，咳嗽、鼻塞、流涕等类似感冒症状；脾主肌肉，合四肢，麻疹时邪由肺卫入里，郁阻于脾，正邪交争，驱邪外泄，邪毒出于肌表，皮疹布达于全身，皮疹色泽红润，自头面部向下扩散，皮疹透布全身，邪尽外达，毒随疹泄，热去津伤，无合并症者，为顺症。如感邪较重，正不胜邪，不能托邪外泄，邪毒内陷，可产生逆证，如邪热灼津成痰，痰热壅盛，肺气闭塞，可见气急、鼻煽、喉内痰鸣等，而成肺炎喘嗽；气分热盛，常有壮热、口渴、纳差、腹泻、烦躁等热毒壅盛之证；疹毒夹痰上攻咽喉，咽喉不利，则成咽痛音哑喘憋等急喉喑症；邪毒炽盛，内陷厥阴，蒙蔽心包，则成神昏惊厥等邪陷心肝之证。 三 临床表现 发热3日左右后出疹，出疹时全身中毒症状加重，体温更高，达40℃左右。消失精神萎靡、嗜睡或烦躁担心，可有谵妄，婴幼儿常有惊厥。咳嗽加重，畏光，面部水肿。出疹时，一般是从耳后发际开头，渐及前额、面、颈、躯干及四肢，第三天达手掌及足底。皮疹是淡红色斑丘疹，呈充血性，压之退色；疹间皮肤正常；严峻时皮疹可融合成片，呈暗红色。邪毒内陷，可见皮疹骤没，或疹稀色淡，或合并消失惊厥、音哑、喘憋、发绀、神昏、肢厥脉微等危症。 四 辨证施治 本病一般可分为顺证和逆证，顺证分邪犯肺卫、邪入肺胃、阴津耗伤三型，逆证可分邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝三证。治疗原则，总以透疹、解毒、扶正为法。  1.邪犯肺卫  证候：发热咳嗽、微恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏频作，面目红赤、流泪畏光、咽血嘶哑、烦躁哭闹、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，发热第2～3天，颊内黏膜上相当于第二磨牙的外侧，可见白色斑点直径为0.5～1mm，外周有红晕，舌质偏红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治则：辛凉透表，清宣肺卫。主方：宣毒发表汤加减。方药：升麻、葛根、荆芥、防风、薄荷、连翘、蝉蜕、前胡、牛蒡子、桔梗、甘草。咽痛加射干、僵蚕、马勃；麻疹欲透未出，可加浮萍、西河柳、芫荽。  2.邪入肺胃  证候：为麻疹病程中期，此期从出疹至透发完毕3～4天时间。临床上常见壮热烦渴，咳嗽，小便短赤，大便干结，疹点亦开头见形，先见于耳后、颈项及面部，继则扩散至胸腹、背部、四肢，最终延至手心、足心可见稀疏疹点，即表示疹已出透。疹点初起细碎稀疏，渐次加密或相互融合，但疹点与疹点之间仍可见有正常皮肤。疹色由鲜红而暗红，稍隆起，扪之碍手，唇色焦红，舌质红绛，舌苔黄燥或黄腻，脉象洪数。治则：清热解毒，透疹达邪。主方：银翘散加减。方药：银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、蝉蜕、紫草、薄荷、芦根、葛根等。疹色红赤或紫暗成片者加丹皮、红花、紫草等；四肢抽搐、神昏加钩藤、羚羊角、石菖蒲、郁金等；疹稀色淡加生黄芪、太子参等；留意透疹不行过用辛散升提以防耗伤阴液，如慎用升麻。  3.阴津耗伤  证候：疹点透发出齐至疹点依次隐没消逝，发热渐退，胃纳转佳，精神日趋恢复，4～5天后皮肤上有糠状脱屑，留有棕色瘢痕，约2周左右才完全消逝，咳嗽减轻，夜寐宁静，舌红少津，舌苔薄净，脉细数或无力。治则：养阴益气，佐以清热。主方：沙参麦冬汤加减。方药：沙参、麦冬、玉竹、扁豆、天花粉、桑白皮、枇杷叶、杏仁、川贝、甘草等。热未退清者，可加连翘、地骨皮；口渴唇燥者加石斛、知母；咳嗽痰多者加川贝母、法半夏等；纳少者加生谷芽、麦芽、山楂；大便干燥者加瓜蒌仁、火麻仁；大便溏稀者加山药、薏苡仁等。  4.邪毒闭肺  证候：高热不退，咳嗽猛烈，喉间痰鸣，疹出不透，疹色紫暗，甚则口唇青紫，便秘尿赤，舌红或红绛、苔薄黄，脉滑数。治则：宣肺开窍，清热解毒。主方：麻杏