膝关节清理术后护理查房.pdfVIP

×××中医院 护理业务查房记录 查房时间 2015 年 2 月 5 日 查房内容 专科查房 科室 骨一 责任护士 刘 × 参加人员： 责任护士：刘 × 一、病情介绍 患者杨 ×，男，39 岁，于 2015-2-2 08 ：20 以“右膝关节疼痛活动受限 1 年” 为主诉，由门诊以“右膝关节游离体”为诊断收住我科。患者自述 1 年前无明显诱 因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状缓解，行走劳累后症状加重， 1 年 来症状时好时坏。入院症见：神志清，精神可，右膝关节肿痛，活动后疼痛加 重。首测 T36.0 ℃， P80 次/ 分， R16 次/ 分， BP120/80mmHg. 查舌质红，苔薄 白，脉弦。右膝关节肿胀，疼痛，活动受限，右膝关节髌骨周围疼痛，髌上囊肿 胀，右侧膝眼饱满，右膝关节髌周及内侧外侧压痛，末梢血运可。中医诊断：膝 痹 气滞血瘀 西医诊断：右膝关节游离体。医嘱于 2 月 3 日上午在腰硬联合 +基 础麻醉下右膝关节清理术，手术过程顺利，术毕安返病房。现患者神志清，精神 可，周身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，伤口敷料包扎固定良好，清洁干 燥，患者诉伤口处疼痛不适。 二、辅助检查 血常规： WBC:4.55 ×109/L ，NEUT ：58.7 ×109/L ，RBC:4.54 ×1012/L ， HGB:130g/L ，HCT ：40.5 ％ 凝血机制： APTT:41.3s ↑，PT:11.8s ，TT:11.50s ，FIB:3.07g/L 。 血糖： 5.8mmol/L CR 片显示：右膝关节游离体 三、治疗原则： 完善相关检查，给予有膝关节清理术，遵医嘱积极完善术前准 备，观察患者病情变化，指导患者积极进行术后功能锻炼。 四、中医辨证及分型 患者为男性，病程日久，气血运行不畅，气滞血瘀，脉络阻滞，痹阻不通，不通 则痛。 五、辨证问题及措施 (一)疼痛：与右膝关节病变有关。 护理措施： 护士加强临床观察，定时巡视病房，及时了解患者疼痛的性质及程度，手术 48 小时内使用镇痛泵， （2 ）在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起病人疼 痛。 （3 ）采用非侵袭性镇痛方法，如控制焦虑，建立良好的护患关系，利用视觉或 触觉分散法分散或转移病人的注意力。减轻病人心理压力，稳定病人情绪。 （4 ）加强患者患肢保护，保持患肢切口敷料清洁干燥，定期换药。 （二）躯体活动障碍：与伤口疼痛有关 护理措施： (1) 加强病房巡视，协助患者生活所需。 （2 ） 卧硬板床休息，抬高下肢， （3 ）评估患者患肢肌张力反应程度，末梢循环情况，准确记录。 （4 ）指导患者康复锻炼。 可行髌骨活动、踝泵运动、压膝运动、直腿抬高训 练。每组 15 次，每日 2-3 组，指导患者早中晚各一次。 （三）焦虑：与担心预后有关 （1 ）加强巡视，了解患者的心理变化 （2 ）向患者讲解疾病相关知识，缓解患者的焦虑情况 （四）潜在并发症 （1 ）下肢静脉血栓 护理措施：术后抬高患者 15～20 °，膝下垫软枕，术后第 2 天给予患侧肢体气压 治疗，应注意观察患侧肢体末梢循环情况。术后根据患者情况鼓励患者积极进行 肢体功能锻炼。 (2)伤口出血、感染 护理措施：换药时严格执行无菌操作，换药前后规范洗手、戴口罩、帽子。 【分析讨论】 李 ××（主管护师）：患者因为疼痛，活动受限，为了减轻疼痛需要卧床休息。 患者卧床期间要督促其多饮水，注意饮食调节，宜清淡、易消化、营养丰富的饮 食，如瘦肉粥，鸡蛋，牛奶，豆制品，新鲜的蔬菜水果，忌辛辣刺激的食物，保 持大便通畅。对于患者出现的焦虑情绪，责任护士要注意观察，了解焦虑情绪出 现的原因，做好心理疏导。同时指导患者正确进行床上功能锻炼，做好记录。辅