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1;2;3;4;案例中事故的直接原因
驾驶员刘某用叉车叉了两板8桶产品向前方行驶,大桶挡住了驾驶员的前方视线。保管员赵某正好站着驾驶员刘某看不见的区域,注意力在前方,未注意到后面开来叉车。在叉车司机向右打方向的时候托盘碰到赵某的腿,将其撞倒,此时赵某的腿在叉板(距离地面约15CM)下面,小腿和脚经过叉板和地面的摩擦,导致其肌肉受伤。
叉车作业可以叉2板料进行正、倒行的制度本身不合理,叉车装两层后,客观上挡住了司机的视线,在管理制度上并没有采取针对性的措施,仅有的措施实效性不够,不能避免事故的发生,存在管理缺陷。
《叉车作业安全须知》中关于2板料的运行方向和叉车安全管理制度中的要求存在矛盾,同时叉车班提供的事故证据,《叉车安全管理制度》不是及时更新的,因此包装工序叉车班对叉车相关管理制度的管理方面存在不足。
叉车司机驾驶经验和技能不足,对叉车安全驾驶的判断技能掌握不正确。通过上述调查的事实推断,整个包装工序外协叉车司机驾龄普遍年轻,存在驾驶经验欠缺的现象。
包装工序叉车司机分3部分分散管理,未建立工序叉车驾驶员台帐,未能及时掌握整体包装工序叉车司机状况。
《成品装车作业防护SOP》只对外来司机在装车时,有相关的安全要求,但对保管员和其他人员没有做出相应的要求。同时,工作人员停留在叉车可能行车的路线上,一定程度上说明安全意识和警惕性不够。
通过现场调查发现,工作场所在装车过程中有无关人员和车辆从广场横穿现象,这样存在可能人车交叉情况,所以存在本质安全隐患。工作场地人行道和机动车道没有尽量区分开来,人机同时进出同一个门,很大程度上存在发生事故的风险。区域未能充分识别这些危害,并及时采取有效措施控制这种危害。对区域内的其他危害的辨识、评价和控制也不足。
区域安全管理方面,区域未能对区域的危害和具体安全要求,做出醒目的有效的警示和公告。通过稽核记录来看,关于外来司机和外来人员有重复的安全问题发生,区域安全管理仍存在偏差。
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