药品经营许可证变更企业名称申请表电子版-药品经营许可证gsp-.docVIP

《药品经营许可证》《GSP认证证书》 变 更 申 请 资 料 广东省阳东县食品药品监督管理局制 企业名称变更提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 1 《药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表》 2 《药品经营许可证》正、副本原件、复印件 3 营业执照副本复印件 4 企业从业人员一览表 5 身份证复印件 6 学历证明复印件 7 从业资格证明复印件（如药师证及继续教育证书） 8 企业处方审核人员简历表（经营处方药的企业要提供） 9 企业从事质量管理、验收、养护人员的GSP岗位证书复印件 10 营业场所（仓库）设施设备一览表 11 房屋产权和使用权证明 12 《企业名称变更核准通知书》复印件 13 《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件 14 申请人对所提交材料真实性的自我保证声明 注：本表不够，可复印续填。 药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表 本单位申请变更: □药品经营许可证(编号： ) (盖章) □GSP认证证书(编号： ) 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 ： ： 仓库地址 经营范围 变更原因 及自查结果 发证 机关 意见 年 月 日 填表说明：在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。 企业处方审核人员简历表 姓 名 性别 籍贯 贴大 近一 期寸 免彩 冠照 学 历 年龄 从业资格 身份证号 码 从业年限 住 址 联系 教育情况 年 月 所读院校 所学专业 学 历 执业情况 获得从业 资格时间 从业资格证书编号 首次注册从业 单位和时间 上次注册从业单位及时间 工作情况 起止年月 单位名称 所任职务 负责人 自我声明 本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。 本人签名： 年 月 日 企业处方审核人员简历表 姓 名 性别 籍贯 贴大 近一 期寸 免彩 冠照 学 历 年龄 从业资格 身份证号 码 从业年限 住 址 联系 教育情况 年 月 所读院校 所学专业 学 历 执业情况 获得从业 资格时间 从业资格证书编号 首次注册从业 单位和时间 上次注册从业单位及时间 工作情况 起止年月 单位名称 所任职务 负责人 自我声明 本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。 本人签名： 年 月 日 营业场所（仓库）设施设备一览表 序号 名 称 规格/型号 单位 数量 用 途 备 注 企业从业人员一览表 序号 姓 名 性别 身份证号码 学历 从业年限 职务/岗位 从业资格 从业资格证书编号 备注 注：填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。