家庭成员个性化服务协议(糖尿病.docVIP

家庭成员个性化服务协议（糖尿病） 家庭成员姓名（以下简称乙方）： 健康状况（或疾病诊断）： 联系电话： 一、甲方为乙方提供以下服务： （一）根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之《糖尿病患者健康管理服务项目规范》，甲方为乙方免费提供以下服务，乙方应积极配合： 1、根据乙方的糖尿病病情和管理级别，甲方每年提供4次以上随访管理服务，包括测量血压，检测血糖（每年免费检测1次），健康生活方式指导、非药物治疗、药物治疗及效果评估等，根据随访评估结果，进行分类干预和指导。 2、如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访诊治情况。 3、结合城乡参保居民健康体检，甲方每年为乙方提供1次免费健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B超、心电图及常规体格检查等。甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告诉乙方。乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。 （二）特需服务 1、家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。 2、预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊，双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。 3、代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。 二、上门家庭诊疗服务存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭诊疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。 三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。 四、本协议为《签约服务协议书》（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，如主协议解除,本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。