医疗美容主诊医师备案申请表格.docxVIP

优选文档 优选文档 优选文档 医疗美容主诊医师备案申请表 申请人姓名： 陈微 申报科目及种类： 美容中医科 医师资格种类： 中医 医师执业范围： 中西医结合专业 专业技术职务： 主治医师 所在医疗机构名称： 浙江中医药大学隶属第三医院 申 报 日 期： 2017年7月12日 填表说明 1．医师资格种类请选填临床、口腔、中医。 2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 3．学历应填写与医师资格种类相应的最高学历。 4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5．本表内容要详细、真实，填写不下可附页。 姓 名 陈微 性别 女 民族 汉族 出生年月 学历 研究生 职称 主治医师 毕业学校 浙江中医药大学 专业 中医外科 执业种类 中医 执业范围 中西医结合专业 医师资格证书编码 030927 医师执业证书编码 67 从事专业年限 12年 所在科室 皮肤科 身份证号码 330203 科目 美容外科 □ 备案科目 美容牙科 □ 美容皮肤科 □ 美容中医科 □ 工作单位 浙江中医药大学隶属第 手机号码 三医院 通讯地点 杭州市上城区庆春路 23号皮肤科705诊室 工作经历 时间 单 位 技术职务 证明人 浙江中医药大学隶属第一医院 医师 陈眉 宁波市康宁医院 医师 胡珍玉 杭州市天水武林社区卫生服务中 医师 陈国伶 心 浙江中医药大学隶属第一医院 实习医师 曹毅 浙江省中医药大