住院病案首页质量与医院绩效指标的监控教学PPT课件.ppt

Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术部位感染人次数/同期Ⅰ类切口手术台次数X100% 低风险组病例死亡率 低风险组病例死亡例数/低风险组病例例数X100% 单病种质量控制 符合单病种质量控制标准 四.病案首页核查步骤 1.病案首页: 四.病案首页核查步骤 出院诊断 麻醉方式 手术、操作 入院病情 切口愈合等级 医师签名 手术级别 离院方式 监护室 重点： 二.重点项目填写要求 世界卫生组织（WHO）规程要求：他的成员国有义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报 促进我国医学科学发展，有利于我国卫生情报资料汇总与国际交流、对比 国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一 二.重点项目填写要求 世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计 二.重点项目填写要求 主要诊断 指患者住院 的目的，选择原则 ?? 二.重点项目填写要求 其他诊断 除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并发症和合并症。 医院感染名称：电子首页录入时仍保留此条目 ，打印时不单列出医院感染名称，将其并入其 他诊断或主要诊断，相应的 入院病情 默认 选择为 ， “4，无” 二.重点项目填写要求 入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断” 与入院病情进行比较，按照 “出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为： 1. 有； 2. 临床未确定； 3. 情况不明； 4. 无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。 二.重点项目填写要求 二.重点项目填写要求 1－有： 对应本出院诊断在入院时就已明确 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二.重点项目填写要求 2－ 临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如： 患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外” 、 “乳腺癌？”或 “乳腺肿物” 入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 二.重点项目填写要求 3－情况不明： 对应本出院诊断在入院时情况不 明，入院后发现。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊断。 二.重点项目填写要求 4－无： 在住院期间新发生的，入院时明确无对 应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围 术期心肌梗死。 二.重点项目填写要求 损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应...... 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 二.重点项目填写要求 签名： 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签， 其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 二.重点项目填写要求 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 病案质量、质控日期：由质控医师填写。 二.重点项目填写要求 二.重点项目填写要求 手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号）执行。 三、四级手术和特殊手术，必须进行术前讨论 二.重点项目填写要求 二.重点项目填写要求 手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作编码。 手术及操作名称： 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 二.重点项目填写要求切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾