lc术微创手术同意书.docVIP

衡 南 明 仕 医 院 手 术 同 意 书 姓名：刘锦波 科室：外科 病室：十一 床号：25 住院号：6401 术前诊断：胆囊结石并胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症： 1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停 2、术中因手术牵拉刺激诱发心、脑、血管意外，危及生命 3、术中、术后大出血，有一定生命危险 4、术中根据具体情况选择具体手术方式，如探及胆总管有结石，则行胆总管切开探查取石术+T管引流术，如胆囊结石掉入胆总管则术后须行ERCP或开腹取石术。 5、术中因解剖变异，损伤邻近血管、神经、脏器而出现相应症状，必要时须中转开腹 6、术后腹腔感染，腹腔脓肿形成，胆汁漏、肠漏、肠梗阻、营养不良等 7、胆系结石复发可能 8、术后切口感染，伤口延迟愈合或不愈合 9、术后将胆囊标本常规送病检，如为恶性，则预后不佳，经进一步手术或化学治疗 10、出现其他不可预料的意外 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。 医师（签名）： 谈话地点：外科医生办公室 谈话时间： 年 月 日 时 分 具同意书人（患者或法定代理人）： （签名） 与患者关系：