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2019版：艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识（最全版） 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV ）感染所致的以机体免疫功能受损 为主要特征的一种传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。侵袭性真 菌病（Invasive fungal disease , IFD）是指真菌侵入人体后在包括血液在内 的人体各组织中生长繁殖而导致的以炎症反应、组织损害和器官功能障碍 等病理生理改变为特征的疾病。IFD常是HIV感染进入艾滋病期的重要表 现，HIV感染不仅给IFD的诊治带来挑战,还增加了患者死亡的风险。近 年来随着HIV筛查不断普及,我国艾滋病新报告的患者数仍呈増长趋势, 且很多患者在HIV感染得到确诊时已处于艾滋病期，患者免疫功能高度抑 制⑴JFD发生的风险高。尽管抗反转录病毒治疗（Antiretroviral therapy , ART ）在临床的广泛应用改变了艾滋病机会性感染的流行病学特点和疾病 谱,但IFD仍是艾滋病患者常见的机会感染和死亡原因［2-4】。艾滋病患者 存在明显的免疫缺陷具合并IFD的诊治思维和策略也有其自身特点JFD 的诊断和治疗相较于一般人群也更为复杂和困难。为了进一步规范艾滋病 合并IFD的诊治，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组组织国内 感染病学和真菌学专家编写了此专家共识，本共识参考了中国艾滋病诊疗 指南（2018版）”⑸、美国感染病学会艾滋病及其机会性感染诊疗指南 （2019版）⑹，以及国内外其他真菌感染相关指南中的相关内容，重点 突出我国艾滋病合并IFD的流行现状和诊治实践。本共识将随着艾滋病合 并IFD流行病学的变迁,以及临床与基础硏究的进步而定期更新。 一、艾滋病合并IFD的流行病学 在ART出现以前，IFD是艾滋病患者就诊、住院和死亡的重要原因。国内 研究发现，在住院艾滋病患者中，IFD的发生率为41.2% ,病死率高达 22.9%[7】。ART的广泛应用改变了艾滋病患者的预后，也改变了其机会性 感染的流行状况。据近年我国的报道，住院艾滋病患者中真菌感染率为 17.5%?36.6%〔I。ART被认为是艾滋病人群中机会性感染的保护性因 素,但在接受ART的患者中，由于存在诸多影响患者免疫重建的因素，如 依从性差、药物不良反应以及HIV耐药性等,这部分患者中IFD仍很多见。 IFD多发生于免疫功能高度抑制的艾滋病患者。硏究发现，CD4+ T淋巴 细胞(CD4+ T细胞)计数＜ 200个/pL的患者合并IFD的发生率明显高 于CD4+ T细胞计数》200个/pL的患者，且IFD主要发生于CD4+ T细 胞计数＜ 100个/pL的患者BQ ,艾滋病合并IFD的患者也因此常同时伴 有多种机会性感染或肿瘤。几乎所有已发现的致病性真菌均可在艾滋 病患者中引起IFD。艾滋病患者中IFD多由条件致病性真菌引起，最多见 的病原菌为念珠菌、肺抱子菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌和曲菌。艾滋病 患者IFD的疾病谱在气候与地理坏境不同的地区存在差异。近年来，一些 地方性真菌病在非流行区也有报道，一些相对较少见的IFD有増多趋势 [仔⑸。随着抗真菌药物在农业、医疗及各种环境中的广泛使用，真菌面临 的坏境选择压力不断增大，促使其发生耐药突变等适应性进化。同时，对 真菌易感的免疫缺陷人群的增加，环境变化，经济全球化等因素促使新发 以及耐药致病真菌的不断涌现口6】。耳念珠菌(Candida auris)因其较高 的院内传播能力、对主要抗真菌药物的耐药潜质、较高的误检率及高致死 性,被认为是全球新发威胁之一。截至2019年5月，已有分布于6个 洲34个国家,包括中国报道了耳念珠菌感染病例2】，感染者大多为免疫 功能低下的患者,其中不乏HIV感染者。对于HIV感染者,浅部真菌， 如念珠菌、皮肤癣菌和马拉色菌，也可能会引起系统性或深部组织感染， 但多见于合并有中性粒细胞缺乏、糖尿病等其他免疫抑制因素的HIV感染 者【回。 二、艾滋病合并IFD的诊断 欧洲癌症/侵袭性真菌感染硏究治疗协作组和美国国立过敏和传染病 研究所真菌学组（EORTC/MSG）共同制订的IFD诊断标准㈤是广泛用于 IFD相关药物临床试验和流行病学研究的诊断标准。虽然该诊断体系用于 临床存在诸多问题，但在包括艾滋病患者在内的高危患者中仍不失为重要 的参考。该体系将IFD的诊断分为三个级别：（1 ）确诊（Proven ）,需 在无菌组织或血液中检出真菌成分；（2）拟诊（Probable）,即在患者有 易感因素、存在临床表现的基础上,找到可直接或间接证明侵袭性真菌存 在的证据；（3 ）疑诊（Possible）,仅有患者的易感因素和临床表现，而无 微生物学证据。 IFD非侵入性诊断方法一般包括影像学检测和抗原、抗体检测，以及 分子诊断技术。艾滋病患者的特异性免疫应答受损，抗体滴