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教师资格申请人员体格检查表
________ 市___________县(区) 申请资格种类 _________
性 民
姓 名 年龄
别 族
贴
身份证号
籍 贯 相
码
片
工作单位 职业
处
通讯地址 联系电话
传染病
既往病史 心理及精神病史
其他
(以上空白处由申请人如实填写)
医师意见:
右 右 右
矫正 矫正
裸眼视力 签名:
视力 度数
左 左 左
辨色力 眼病
五 听力 左耳 米 右耳 米
官
科 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉
口腔唇腭 齿
其他
医师意见:
身高 厘米 体重 千克
签名:
淋巴 脊柱
外
四肢 关节
科
皮肤 颈部
其他
医师意见:
血压
签名:
营养状况
心脏及血
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