教师资格申请人员体格检查表.pdf

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教师资格申请人员体格检查表 ________ 市___________县(区) 申请资格种类 _________ 性 民 姓 名 年龄 别 族 贴 身份证号 籍 贯 相 码 片 工作单位 职业 处 通讯地址 联系电话 传染病 既往病史 心理及精神病史 其他 (以上空白处由申请人如实填写) 医师意见: 右 右 右 矫正 矫正 裸眼视力 签名: 视力 度数 左 左 左 辨色力 眼病 五 听力 左耳 米 右耳 米 官 科 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 医师意见: 身高 厘米 体重 千克 签名: 淋巴 脊柱 外 四肢 关节 科 皮肤 颈部 其他 医师意见: 血压 签名: 营养状况 心脏及血

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