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外科学·急性化脓性腹膜炎Acute suppurative peritonitis吕传鹤吉林市人民医院甲状腺疝外科教学目的要求腹膜解剖生理概要。急性化脓性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。腹腔脓肿的解剖概要、病理、临床分型、诊断及鉴别诊断及治疗。 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎的定义（Definition）细 　菌化学刺激→ 腹膜、腹膜腔 → 炎症物理损伤急性化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎的分类(Classification)病 因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性 急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹 膜(Peritoneum)1.壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜覆盖于内脏表面将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹 膜(Peritoneum)1.壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜覆盖于内脏表面将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹膜腔(Peritoneal cavity)壁腹膜与脏腹膜的潜在间人体最大的体腔腹腔内有75～100 ml黄色澄清液体，起润滑作用急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹膜腔(Peritoneal cavity) 男性：密闭 女性：与体外相通急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)大网膜(Greater omentum )丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤急性化脓性腹膜炎 神经支配(Innervation) 压 痛壁层腹膜受体神经支配：定位准确 反跳痛 肌紧张膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹 膜(Peritoneum)扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜急性化脓性腹膜炎病理生理(Pathophysiology)稀释毒素、减少刺激巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白→修复组织、纤维粘连腹膜炎渗出肠梗阻吸 收积液、血液、空气、毒性物质大量毒性物质感染性休克急性化脓性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎(Acute diffuse peritonitis)概念：累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎根据病因不同分为：继发性腹膜炎原发性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitis）最常见的腹膜炎常见病因腹腔空腔脏器穿孔外伤所致腹壁或内脏破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术中腹腔的污染第一节 急性弥漫性腹膜炎一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitis）常见致病菌：大肠埃希菌厌氧拟杆菌链球菌变形杆菌第一节 急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（Primary peritonitis）又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。常见致病菌：溶血性链球菌肺炎双球菌大肠埃希菌第一节 急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（Primary peritonitis）细菌进入腹腔的途径：血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理 (Pathophysiology)腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积渗出液清亮浑浊脓性第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理 (Pathophysiology)腹膜炎的结局取决于两方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间。第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理 (Pathophysiology)急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质腹膜充血、水肿、渗液肠管扩张胀气终末介质NO入血血容量明显减少膈肌抬高感染性休克低血容量性休克阻断三羧酸循环影响心肺功能影响血液循环及气体交换细胞缺氧窒息多器官衰竭死亡第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理 (Pathophysiology)年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿多数无不良后果痊愈不同程度粘连少数肠管扭转或形成锐角粘连性肠梗阻第一节 急性弥漫性腹膜炎临床表现(Clinical Presentation)--随病因不同，腹膜炎症状可突发或渐发腹痛(Abdomianl pain)最主要的临床表现程度与发病的原因