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外科学创伤和战伤 创伤和战伤Trauma and Military injury前言创伤死亡调查： 美国 20世纪20年代 第7位 60年代 第4位 35以下人群 第1位 中国1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 全世界创伤致死100余万人/年 伤 数千万人/年 中国 死10余万人/年 伤 数百万人/年第一节 创伤和战伤概论一 概念和分类（一） 概念 创伤（trauma） 广义——机械、物理、化学、生物等因素造成的机体损伤。 狭义——机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。 战伤（war wound）——战斗中由武器直接或 间接造成的损伤以及因战斗或战争环境造成的机体损伤。一 概念和分类（二）分类1、按致伤因素分类2、按受伤部位和组织器官分类3、按受伤后皮肤完整性分类4、按伤情轻重分类5、战伤的特殊分类按致伤因素分类刃器伤钝器伤冲击伤挤压伤烧伤、冷伤火器伤爆震伤毒剂伤核放射伤复合伤按受伤部位和组织器官分类部位（系统）：颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤等组织器官：脑挫裂伤 气管损伤 肋骨骨折 肝破裂等按受伤后皮肤完整性分类（1）开放性：擦伤（abrasion）、撕裂伤(laceration) 、切割伤、砍伤、刺伤等 伤道类型：贯通伤 盲管伤 切线伤 反跳伤等。（2）闭合性：挫伤(contusion)扭伤(sprain) 挤压伤(crush injury) 震荡伤(concussion) 关 节脱位 闭合性骨折 闭合性内脏损伤等。按伤情轻重分类一般分类：轻 中 重 各专科有不同的分类方法及原则战伤的特殊分类一般分类：伤类 伤部 伤型 伤势等伤式分类：大出血 窒息 休克 昏迷 骨折 气胸 截肢 抽搐等。收容分类 ： 救治分类 后送分类伤标：▲红—重伤 ▲白—骨折 ▲蓝—放射损伤 ▲黑—传染病 ▲黄—化学毒剂 分类牌：主要用于救治分类和后送分类二 病理（一）局部反应（二）全身反应（三）组织修复和创伤愈合（四）创伤并发症二 病理（一）局部反应—创伤性炎症 组织细胞损害创伤 出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放 细菌侵入 血管通透性增加 充血、渗出 炎症反应 中性、吞噬细胞 清除细菌、异物、坏死组织 纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。 休克 反应强烈、渗出过多 水肿 代谢变化 二 病理（二）全身反应 1、神经内分泌的变化 2、代谢变化 3、免疫系统变化1、神经内分泌的变化创伤 ACTH 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴ADH水钠吸收 GH尿量 交感神经-肾上腺髓质轴 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 排K+ H+, 保Na+疼痛紧张失血失液2、代谢变化 （1）基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加， —— 负氮平衡。 （2）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调3、免疫系统变化创伤吞噬细胞1、免疫抑制因子2、免疫抑制细胞3、神经-内分泌- 免疫功能网络紊乱功能下降淋巴细胞细胞因子对感染的易感性增加二 病理（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。 理想修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。1、组织修复的基本过程（1）炎症期——伤后立即发生，持续3~5天 血管和细胞反应;免疫应答;血液凝固和纤维蛋白溶解.目的是清除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定基础。1、组织修复的基本过程（2）再/增生期——组织再生、分化和肉芽组织生成，约4~6周。 成纤维细胞 创伤 局部炎症 内皮细胞 组织基质（胶原） 肉芽组织 新生血管 增值、分化迁移24~48h合成、分泌脱离基膜1、组织修复的基本过程(3)塑性期——通过各种介质、酶的作用和运动应力作用，调整修复组织，进一步改构和重建，以适应生理功能。 ①胶原纤维交联增加、强度增大； ②多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解； ③过度丰富的毛细血管网消退； ④伤口的粘蛋白及水分减少等。 2、创伤愈合的基本类型（1）一期愈合——组织修复以原来性质的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，结构和功能达到或接近正常组织。