工伤职工延长停工留薪期确认申请表格模板.pdf

精心整理 工伤职工延长停工留薪期确认申请表 姓名 性别 身份证号 一寸 致伤时间 伤害部位 免冠 临床诊断 医院名称 相片 家庭住址 联系电话 工作单位 联系人 电话 原停工留薪期：个月（自年月日至年月日） 工伤职工签名 年 月 日 损伤部位 恢复情况 及申请 理由 （盖章） 用人 年月日 单位 意见 劳动能 （盖章） 力鉴定 年月日 委员会 受理意 见 此表一式两份，用人单位、劳动能力鉴定中心各一份。 注：《停工留薪期管理办法》及相关表格可登陆 http// 查询或下载。