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精选中医病历实用模板汇总精选
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精选中医病历实用模板汇总精选
上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历
姓名 廖开桂
病区
中医科
床号
12 床
住院号201407025
入 院 记 录
姓 名:
廖开桂
籍
贯:
江西上犹
性 别:
男性
住
址:
上犹县陡水镇红星村
年 龄:
47 岁
住院日期:
2014-07-21 09:30
婚 否:
已婚
记录日期:
2014-07-21 11:30
民 族:
汉族
病史陈述者:
患者自己
职 业:
农民
可靠程度:
可靠
发病节气:
大暑
主 诉:屡次腰部悲伤 1+年,复发加重伴双下肢麻木悲伤 3 天
现病史 :患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛点
拒按,休息后悲伤减少。就诊于我科诊疗为“急性腰扭伤” ,住院后予针灸、拔罐、
中频、灸法等治疗,治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后屡次发
作,休息后减少, 时轻时重,未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后, 上症再次加重,
并伴双下肢麻木悲伤,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。住院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木悲伤,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。
既往史: 否认“糖尿病、高血压、冠芥蒂”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、
肝炎”等传生病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。
过敏史:患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药
物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约 1 小时后瘙痒症状减少。否认食品过敏史。
个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史 25+年,12-15
天。无饮酒史。
支/
婚育史:21 岁结婚,育有 1 子 1 女,配偶及子女体键。
陡水镇卫生院病历 第 1 页
上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历
姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号 201407025
家族史:否认家族性遗传病史。
望闻切诊 :
神清,双目有神,表情悲伤,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常气味。
舌象:舌质暗、苔薄黄。
脉象:脉涩。
体 格 检 查
T36.8 ℃ P76 次/ 分 R20 次/ 分 BP124/68mmHg
发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋奉迎未扪及。头颅对称无畸形,五官正直,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未波及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼
吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强,心前区无隆起,未波及震颤,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。
肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在。病理反射未引出。
专 科 情 况
腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验( +),直腿抬高加强试验( +),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。
辅 助 检 查:
腰部 CT 示: 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出; L4-5 、L5-S1 椎间盘突出; 2、腰椎退行性骨关节病。
陡水镇卫生院病历 第 2 页
上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历
姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号 201407025
末梢血糖:。
初 步 诊 断:
中医诊疗:腰痛
血瘀气滞
西医诊疗:
1、腰椎间盘突出症
2、腰椎骨性关节炎
医师签字:
陡水镇卫生院病历 第 3 页
上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历
姓名 廖开桂 病区 中医科 床号 12 床 住院号 201407025
2014-07-21. 12:00 首 次 病 程 记 录
患者廖开桂,男性, 47 岁,因“腰部悲伤 1+年,复发加重伴双下肢麻木悲伤 3
天”于 由门诊以“腰痛”收入我科。
病例特点:
1、患者中年男性,以腰部悲伤伴双下肢麻木悲伤为主。
2、患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛点拒按,
休息后悲伤减少。遂就诊于我科诊疗为“急性腰扭伤” ,住院后予针灸、拔罐、中频、
灸法等治疗,治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症
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