各类知情同意书模板.pdf

1．手术知情同意书模版 手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情， 您有此手术适应症， 医师特向您详细介绍和说明如下内容： 术前诊 断、手术名称、 手术目的、 术中拟使用高值医用耗材和仪器、 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一 患者姓名 ________ 性别 _________ 年龄 ___________ 般 项 目 科 室 ________ 病房 _________ 病案号 _________ 【术前诊断】 _______________________________________________________________________________ 。 【拟手术指征及禁忌症】 _______________________________________________________________________________ 。 【替代医疗方案】 （不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 医 _______________________________________________________________________________ 。 师 【建议拟行手术名称】 告 【手术目的】 知 【手术部位】 【拟行手术日期】 ___________________________________________________________ 。 【拒绝手术可能发生的后果】 。 【患者自身存在高危因素】 _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 _______________________________________ _________________________________________________________________________________ □自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 1 / 46 □7、 □8、 □9、 □10、 其他： _________________________________________________________________________ 。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监