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露尚美容减肥中心顾客询问表
姓名家庭子女生日爱好
联系电话职业血型
爱好□美容保养；□健康养生；□休闲放松；来店途径□自己上门；□伴侣推举；
《皮肤及身体症状诊断》
皮肤类型：□干性缺水；□干性暗黄；□干性色斑；□年轻松弛；□敏感性；□油性；□混合性;
面面部：□缺水；□松弛；□皱纹；□色斑；□敏感；□暗黄；□肌肤受损；□暗疮；□油脂多；部
眼部：□松弛；□皱纹；□眼袋；□黑眼圈；□眼部油脂粒；□眼浮肿；
症
状鼻子：□黑头□油脂粉刺□毛孔粗大□斑点□暗疮
症
□肩颈劳损；□腰酸背痛；□简洁疲惫；□头晕头痛；□失眠多梦；□经常便秘；
状
□胃肠不佳；□手脚冰凉；□肾虚；□胸闷气短；□静脉曲张；□关节酸痛；
诊身
□乳腺增生；□内分泌失调；□妇科炎症；□经期紊乱；□脂肪沉积；□肌肉松弛；
断体
症
状乳房状况：□下垂；□松驰；□外扩；□肿块；□苦痛；□偏小；
内分泌：□痛经；□血块；□经量少；□停经；□例假周期（□定时□不定时）□来经天
宿疾：□高血压；□心脏病；□糖尿病；□肝肾疾患；□哮喘；□肿瘤；□手术史；□血液疾患；
面部最想改善的问题：
身体最想转变的部位：
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