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PAGE PAGE 1 劳动争议仲裁反诉申请书范文 　　劳动争议仲裁反诉申请书篇一 　　反请求申请人：(姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等)。 　　反请求被申请人：(单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等)。 　　仲裁反请求： 　　事实和理由： 　　证据和证据来源，证人姓名和住址： 此致 劳动争议仲裁委员会 　　反申请人：(签名或盖章) 　　年 月 日 　　附：本申请书副本 份 　　劳动争议仲裁反诉申请书篇二 　　劳动仲裁申请书 　　申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住。联系电话。 　　被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。 　　法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX 　　申请事项 　　一、 裁决双方解除劳动合同关系; 　　二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下： 　　1、 一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元; 　　2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(20xx年台州职工月平均工资为1725.4元); 　　3、 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元; 　　4、 停工留薪期工资：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元; 　　5、 住院护理费40元/天X36天=1440元; 　　6、 营养费1000元. 　　以上各项共计50110.9元。 　　三、 被申诉人承担本案仲裁费。 　　事实与理由 　　20xx年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。20xx年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[20xx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。 　　证据及其来源 　　一、 申诉人身份证明; 　　二、 被申诉人工商登记材料; 　　三、 申诉人门诊病历、医院休息证明; 　　四、 住院病历 　　五、 工伤认定决定书; 　　六、 劳动能力鉴定结论书; 　　七、 劳动合同; 　　八、 证人证言。 　　此致 　　温岭市劳动局劳动仲裁委 　　申诉人(单位)：___________(签名或盖章) 　　__________年_______月_________日 　　劳动争议仲裁反诉申请书篇三 　　劳动争议仲裁申请书 　　申诉人： 　　姓 名 　　性 别 　　年 龄 　　被诉人： 　　法定代表人： 　　地址： 　　请求事项： 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)： 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　___________________________________________________________________ 　　___