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医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：类别：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表提供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
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