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表单号：0600143-S1 工伤保险待遇申请表 姓名 性别 社会保障号码 单位名称 联系人 联系电话 单位编码 工伤 部位 工伤时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定时间 伤残等级 护理等级 申请待遇项目（勾选） □医疗费 发票张 □住院伙食补助费 □统筹地外就医交通费 发票张 □一次性伤残补助金 □统筹地外就医住宿费 发票张 □一次性医疗补助金 □统筹地外就医伙食费 □辅助器具费 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □鉴定费 是否因第三人原因造成工伤 □是 □否 单位垫付项目 1、 已垫付金额：元 2、 已垫付金额：元 3、 已垫付金额：元 支付账户信息 （个人） 开户银行 户名 银行账号 结果送达方式 （勾选） □自取 □网上自助查询 □短信送达（填写手机号码：） □邮寄送达（填写邮寄地址） 工伤职工签名 年月日 单位意见 （盖章） 年月日 社保经办机构核定意见 经办人： 年月日 备注：1. 工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。 2. 本表一式一份，由社保经办机构留存。