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健康档案管理表 姓名： 编号： 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 体 温 ℃ 脉 率 次 / 分钟 一 左 侧 / mmHg 般 呼吸频率 次/ 分钟 血 压 右 侧 / mmHg 状 身 高 cm 体 重 kg 况 腰 围 cm 体质指数 Kg/ ㎡ 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/ □/ □ 生 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 活 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 方 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 式 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量 平均 两 饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/ □ 平和质 1 是 2 基本是 □ 气虚质 1 是 2 倾向是