口服抗凝药物知情同意书.pdfVIP

芀 江西省赣州市立医院 袅 口服抗凝药物治疗选择书 蚁 姓名： 芁 性别： 螇年龄： 蚄 科室： 螁 住院号： 蚂 2 2 尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南 / CHADS-VASc 评分（见背面），您需要长期服用 华法林 抗凝 治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以 及注意事项： 葿 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、 肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重 出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据 HAS— BLED评分评估（见背面）。 蚆 2 、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、 白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 袁 3 、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯 妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类 抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、 维生素 B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素 B12 等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、 大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等） 可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。 螈 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 袇 5、华法林治疗时个体差异大， 须严格按医生要求规范服药， 服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测 INR， 具体监测间期视服用华法林后 INR 水平等具体情况而调整（常规监测 INR 时间第 0/4/7/14/21/28 天，连续两次 稳定达标后每月一次）。 蒅 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 羁 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 +氯吡格雷等方案，但效 果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 腿 8 、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药 物费用高昂，且部分药物难以购买。 蕿 9 、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心 肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 芄 医师签字：时间： 年月日 芅 以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负： 1、 薀 2、 我选择 华法林 治疗。 3、 肇 4 、 若您选择不使用华法林，您是 / 否自行购买选择新型抗凝药：。 芇 患者或（和）家属签字：时间： 年月日 莄 2 2 CHADS-VASc 评分 得分 羁 危险因素 蝿分值 充血性心衰 / 左心功能不 1 全 高血压 1 年龄≥ 75 岁 2 糖尿病 1 中风/TIA/ 血栓史 2 血管病变 1 年龄 65～74 岁 1 女性 1 总分： 分评分医