妇科病史及检查(精简版).docx

--------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 妇科病史及检查 (精简版) 第十四章妇科病史及检查 妇科病历是记录妇科疾病的发生、 发展、 治疗经过及其转归的医疗文件。 病历应在患者人院后 24 小时内完成。 病历书写一律使用钢笔或毛笔， 不能使用圆珠笔、 铅笔和彩色 笔。 （二） 病史内容 1. 一般项目包括患者姓名、 性别、 年龄、婚姻、 民族（国籍）、 出生地、 职业、 地址、病史陈述者、 入院日期及记录时间、 可靠程度。 主诉： 围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述， 突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。 力求简明扼要， 通常不超过 20 字。 现病史： 住院病史的核心部分 , 指患者本次疾病发生、 发展、 演变、 诊疗的过程详细情况。 按时间顺序， 结合中医问诊要求， 记录目前情况。 包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠、 饮食等一般情况， 以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。 既往史包括传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 过 1 / 8 敏史、 重要药物应用史及系统回顾等方面内容。 对系统回顾应分段撰写