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港口国/船旗国检查报告表
PSC/FSC Inspection Report Forms
编号：070139-1
No. 070139-1
船舶名称MV
受检港口Port of Inspection
检查类别Types of Inspection
PSC： □
FSC： □
检查日期Date of Inspection
检查官员Inspection Officer
检查情况Inspection
检查发现的缺陷项Deficiencies found during inspection：
发生缺陷原因的简要说明A brief description of the causes of the deficiencies：
本船已采取的纠正措施Corrective measures taken by the ship
船长签名Signature of Master：
年 月 日
Month Day Year
指定人员意见Opinions of designated person
指定人员签名Signature of designated person：
年 月 日
Month Day Yea
注：船舶接受港口国/船旗国检查后，船长填写《港口国/船旗国检查报告表》，报指定人员阅签后分
别存船长和指定人员处。
Note: After accepting Port State/Flag State control inspection, the Master shall fill in the Port State/Flag State Inspection Report Form and submit it to the designated person for approval and kept by the Master and the designated person.
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